腰椎分離症治療のパラダイムシフト

腰椎分離症とは，関節突起間部の疲労骨折により同部の骨連続性が断たれた状態である。多くの場合，患者は18歳以下の青少年スポーツ選手であり，適切な治療をされなければ骨癒合が得られずに骨折部が偽関節化してしまう。
過去には急性期の疲労骨折時に早期診断することが難しかったが，近年，MRIで骨折部の骨髄浮腫を検出することにより腰椎分離症の早期診断が可能となり，腰椎分離症に対する治療は劇的な変化を遂げた。また，腰椎分離症の治療は，以前は偽関節化した患者の腰痛に対する対症治療が主目的であったが，現在はMRIにより早期診断を行い，疲労骨折を骨癒合させることが治療の主目的となった。

腰椎分離症治療の実際（患者・医療者の葛藤）

急性期腰椎分離症患者の特徴は多くの研究により明らかになっており（図1），そのような特徴を持つ患者は，MRIにて早期診断できれば高い骨癒合率が期待できる。当院では，STIR画像または脂肪抑制T2強調画像にて多レベルの椎弓根を確認できる冠状断像を撮像し，高輝度変化が認められる部位の横断像を撮像することで，明瞭に骨髄浮腫を確認し，急性期腰椎分離を早期診断している（図2）。骨癒合をめざす場合には，スポーツ活動中止とコルセット着用による腰部安静が必要である。MRIとCTの所見によりStage分類を行い，骨癒合を得られる可能性を推定し，患者と協議して治療方針を決定していく。図3は，保存治療を行った腰椎分離症の症例である。両側椎弓根に骨髄浮腫が認められ，左側（上段 ↑）は完全に分離し進行期に至っているが，右側（上段 △）は骨折線が非常に軽微な初期分離である。スポーツを中止して硬性コルセット治療を行ったところ，3か月後には椎弓根浮腫が消失し，左右とも骨癒合を得ることができていた（図3 下段）。
患者の多くがスポーツ選手であるため，治療選択が選手の運命を変える可能性もあり，医療者の責任は重大である。骨癒合をめざさずスポーツ継続の選択をする患者もいる。その際には，予想される予後を説明した上で，納得して治療を選択していただくことが望ましい。実際，骨癒合が得られずに分離が完成した際には，将来的に慢性腰痛やすべりが発生する可能性があるが，無症状な状態で経過する場合も少なくない。
腰椎分離症はスポーツ選手にとって重大な決断が必要な疾患であり，医師と診療放射線技師により適切な診断・評価を行い，十分な情報提供ができるように努力することが必要である。

図1　急性期腰椎分離症患者の特徴

図2　MRIによる急性期分離の診断

図3　保存治療の経過（骨癒合例）
14歳，男性，野球選手

腰椎分離症治療の課題

腰椎分離症は早期診断することが可能になったが，医療者が分離症を想定して，適切な時期に適切な方法で検査を行わなければ早期診断を下すことができない。より多くの医療者が腰椎分離症患者の特徴（図1）を知り，適切な検査を行うことが，今後の治療成績向上につながるであろう。また，若年者に多い疾患であるために，CTによる放射線被ばくを低減する努力も必要である。最近は，MRIによりCTと類似した詳細な骨形態を描出することが可能になっており，治療への応用が期待されている。

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