本講演では，「MRIでここまで見える（Silent MRA）」と「MRIでここまでわかる（4D Flow）」をテーマに，GE社製MRI装置を用いた脳血管内治療について報告する。

低侵襲化が進む脳血管内治療

脳血管障害治療では，血管内治療がスタンダードとなりつつある。そのうち，フローダイバーター（FD）治療のフォローアップでは，動脈瘤内の血栓化の観察や，母血管の描出が重要である。現在，FD治療のフォローアップは頸動脈造影法（CAG）がゴールドスタンダードだが，われわれはMRIを用いた手法について検討を行っている。

MRIでここまで見える（Silent MRA）

頭部MRAでは通常，time of flight（TOF）法が行われる（TOF-MRA）。TOF-MRAは，信号抑制パルスを照射して静脈血の信号を抑え，動脈血流の画像のみを得る撮像法である。しかし，微細な血管や大動脈瘤などの流れが遅い血液，乱流（turbulent flow）などの描出は困難である。
一方，GE社の“SILENT SCAN（Silenz）”を使用するSilent MRAは，arterial spin labeling（ASL）法とゼロTEを組み合わせ，コントロール像からラベリングした画像をサブトラクションすることで，血管のみが抽出される。これにより，金属アーチファクトに強く，出血などT1WIで高信号のものはMIP像に影響しない。さらに，ラベル付けすることで，乱流や渦流，層流などによるアーチファクトを大幅に低減する。Silent MRAでは，TOF-MRAで不明瞭だったもやもや病の血管や中硬膜動脈（MMA）からのtrans-dural-anastosisが明瞭に描出される。
図1は，脳動静脈奇形（AVM）に対する血管塞栓術および摘出術の症例である。TOF-MRAでは出血部位にアーチファクトが生じているが，Silent MRAでは良好に描出できている。また，Silent MRAの画像をほかのシーケンス画像とフュージョンさせることで，術後に残存するAVMを可視化でき，摘出術の術前プランニングにも有用である。
FD症例に対しては，金属アーチファクトを低減することから，各ステント留置症例のフォローアップにも適している。さらに，TOF-MRAでは血栓のため母血管の描出が不明瞭だが，Silent MRAは血栓化した動脈瘤が見え，残留流量（residual flow）などもわかるのが利点である。

図1　AVM（10歳，男性）

MRIでここまでわかる（4D Flow）

4D Flowは，phase contrast法により関心領域の流速を短時間で計測する手法で，ベクトル方向の三次元に時間を加えた4Dの形態情報と血流情報を同時に取得する。4D Flow自体は新しい技術ではないが，高速撮像が可能になり，実臨床に使用できるようになった。画像解析には専用ソフトウエアを必要とするが，造影剤を使用せずに血流やStream Line，Wall Shear Stress（WSS），Energy Lossなどのパラメータの評価が可能である。従来は主に心臓外科領域で行われてきたが，われわれは頭部領域への応用を試みており，FD留置例などの大動脈瘤症例時に行っている。
4D Flowで最も関心があるのは，FD留置直後の血栓化の予測の可能性である。術前後のStream Lineを見ると，瘤内への流入がまったく異なっていることがわかり，これをパラメータで予測できないかと考えている（図2）。また，ステント留置直後はEnergy Lossの低下が示されており，動脈瘤の血栓化について客観的な指標となりうると思われる。
ただし，どのパラメータが血栓化に関係するかを確定するのは困難である。例えば，proportional velocity-reduction ratio（PVRR）が低下すれば必ずしも血栓化するわけではなく，複数のパラメータを組み合わせる必要があると考えている。また，狭窄部でWSSの高値が見られるが，それが意味するところを検証するべく，症例を収集している。

図2　FD留置前後のStream Lineの比較

まとめ

今後は，MRIの進歩に伴い，脳疾患がよりいっそう見えるようになり，病態の把握が容易になると考えられる。特に，3D ASLやSilent MRA，4D Flowは脳血管障害の評価モダリティとして有用であり，手術のみならず，術前後の評価においてもless invasiveな時代が到来したのではないかと考えている。

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